Д-р Мила Петрова: Имунотерапията е хитро откритие, което помага в борбата с рака

Може ли имунитетът да надхитри рака? Съществуват ли нови терапии, които увеличават възможностите срещу онкозаболяванията? Защо ранната профилактика е много важна и как български пациенти могат да участват в клинични изпитвания на нови лекарства срещу старата болест разказва д-р Мила Петрова, ръководител на клиниката по Медицинска онкология на МБАЛ „Надежда“.

Д-р Петрова, преди месец при посещението на еврокомисаря Стела Кириакиду, от здравното министерство обявиха, че се работи по национален антираков план. Как такъв план реално може да помогне?

Националният антираков план не е нещо ново за България. Това е стар проект, който през годините не претърпя развитие и е радостно, че сега се случва нещо позитивно. Той има няколко основни стъпки – на първо място това са скринингът и ранната профилактика, на второ място подобряването на диагностиката, на трето място лечението на болните и не на последно място качествените грижи за пациентите със солидни тумори. Тук много важно значение имат и палиативните грижи, които у нас са сериозен проблем. Първата и последната стъпка от този план като че ли са най-критични за България.

С най-голям приоритет са скринингът и ранната профилактика – многоетапен процес, който зависи не само от усилията на медицинските специалисти, но и от активното участие на самите пациенти. Важно е лекарите целенасочено да информират пациентите за ползата от скрининга и профилактичните изследвания, защото навреме диагностицираното онкологично заболяване води на първо място до по-добра прогноза за пациента, оттам и стратегията по отношение на по-нататъшна диагностика и лечение е в пъти по-добра. Но и самите пациенти трябва активно да се възползват от възможностите за скрининг и ранна профилактика.

В разговорите ми с Ваши колеги, които лекуват пациенти с рак на белия дроб, един от сериозните проблеми, които очертаха, беше късното диагностициране на заболяването, което предопределя и високата смъртност. Защо е толкова дълъг пътят към специалиста?

Проблемът при белодробния карцином не е само за България, това е световен проблем. В световен план карциномът на белия дроб продължава да бъде причина номер 1 за смъртност от онкологично заболяване. Дори при жените като показател за причина за смърт тази локализация се изравни с карцинома на гърдата.

Проблемът с белодробния карцином е, че много често има неспецифични оплаквания. Симптомите, които могат да накарат човек да отиде на лекар, обикновено са прояви на късно заболяване. Пациентът може много дълго време да е без каквито и да било оплаквания, освен една суха кашлица, която продължава с месеци. Именно липсата на ранни и специфични симптоми е водеща за късното диагностициране на това заболяване.

В последните години има много успешни проекти в посока на скрининг за белодробен карцином – провеждане на нискодозова компютърна томография при определена популация хора – активни пушачи на възраст между 55 и 74 години. Към момента има три големи проучвания в тази насока, като резултатите им са категорични за ползата от този метод на ранен скрининг за белодробен карцином. В Централна и Източна Европа текат ефективни мерки на национално ниво за включване на нискодозовата компютърна томография като опция за ранен скрининг на описаната вече популация хора. Колеги извън България споделят, че една немалка част от хората отказват провеждането му, защото ги е страх да не чуят страшната диагноза.

Страхът често спира и жените да си правят мамография за диагностика на рак на гърдата.

Да. Това е проблем. Жените обаче трябва да знаят, че колкото по-рано се открие заболяването, толкова по-добри и по-реални са шансовете за излекуване и прогнозата им е много по-добра. Рисковано е да чакат, защото се стига до тежки моменти както за лечението, така и за прогнозата. Така че тук трябва да бъде насочено вниманието на всички ни – не само на лекарите, а на цялото общество – към ранна профилактика и информираност на населението за ползите от ранния скрининг. Той не е страшен – напротив, той е първото стъпало за т. нар. превенция на онкологичните заболявания.

Как трябва да се осъществи този ранен скрининг, за да има действително интерес, за да предизвика активност у хората? Личните лекари ли трябва да се включат според Вас?

Въпросът Ви е изключително точен и това реално е една от първите задачи на работната група, която е създадена към момента – как пътят на пациента да бъде максимално улеснен, така че когато човек поиска да участва в каквито и да било скринингови програми, това да става лесно и без каквото и да било забавяне.

В момента в България правим опити за активно провеждане на скринингови програми за рака на маточната шийка, рака на гърдата и простатния карцином. Медицинските специалисти трябва да насочват вниманието на хората към тях и това да не бъде само в месеците, когато има кампании за заболяванията. Усилията за повишаване на информираността на обществото трябва да бъдат целогодишни. Може да прозвучи пресилено, но според мен отговорността към собственото ни здраве трябва да се възпитава още в училище от ранна детска възраст.

Макар ракът да е „стара болест“, медицината се развива. Кои са революционните терапии и колко са ефективни?

В някои области като малигнения меланом, белодробния карцином, карцинома на бъбрека наистина има революционни технологии. От една страна, това е таргетната терапия, която навлезе през последните десет години и даде възможност на част от пациентите с белодробен карцином да получават адекватно и изключително ефективно лечение. И, разбира се, имунотерапията, която през последните 5 години изцяло преобърна начина на лечение както на малигнения меланом, така и на белодробния карцином.

Казвате, че имунотерапията е „хитро откритие“. Защо е така?

С имунотерапията правим опит да провокираме имунната система на пациента. С лекарствата, които прилагаме, целим да събудим имунната система и тя да започне активна борба с онкологичното заболяване.

Може ли наистина имунната система да се справи с рака?

Лечението е много ефективно при малигнения меланом, при белодробния карцином и карцинома на бъбрека. Интересното при имунотерапията е, че нейният ефект на действие продължава месеци след спиране на лечението. Има редица случаи, в които тя се преустановява, но ефектът ѝ продължава благодарение на активираната вече имунна система и пациентите са по-дълго време в ремисия – ефект, който досега не сме наблюдавали с никое друго противотуморно лечение.

Към момента имунотерапията има особено изразен ефект при пациенти, при които не говорим за излекуване, а за максимално удължаване на живота, и то при запазване на доброто му качество. Смея да твърдя, че имунотерапията дава възможност това да се случи.

Изключително радостно е, че в България имаме достъп до много медикаменти, одобрени от Европейската агенция по лекарствата, при това много скоро след като получат разрешение за употреба. Така българските пациенти имат възможност да получат изключително добро, високоефективно и надеждно лечение.

Реимбурсира ли се това лечение от НЗОК?

Имунотерапията за малигнен меланом, белодробен карцином, карцином на бъбрека се поема изцяло от НЗОК и за всеки пациент в България е безплатна.

С какви точно медикаменти се прилага имунотерапията?

Имунотерапията включва различни по вид медикаменти (моноклонални антитела, онколитични вируси, ваксини и други), като основната им цел е да активират собствените имунни клетки на организма и те впоследствие да започнат да осъществяват противотуморно действие.

Тя е нещо наистина революционно, но не е панацея за онкологичните заболявания. Не можем да очакваме, че с нея ще излекуваме болните, които са в IV (последен) стадий на заболяването. При тях целта ни е максимално удължаване на живота с добро качество.

Възможно е в даден момент туморните клетки да „надхитрят“ имунната система и имунотерапията и тогава болестта получава нов тласък и прогресира. Затова трябва да сме много внимателни в комуникацията с болните. Терапията е изключително постижение, дава много възможности за по-дълъг живот, но в никакъв случай не можем да обещаем, че ще излекува рака.

Преди време, когато се говореше за химиотерапия и лъчелечение, асоциациите бяха изключително негативни. Усъвършенстваха ли се тези методи на лечение, все още ли са толкова ефективни или им е време да останат в миналото?

Категорично химиотерапията и лъчетерапията ще останат в лечението на солидните тумори и по никакъв начин тяхната важност няма да отстъпи. При някои тумори, като малигнения меланом, наистина няма място за химиотерапия в началото на лечението, но при белодробния карцином химиотерапията в комбинация с имунотерапия е стандартно поведение при немалка част от пациентите. Затова в никакъв случай не можем да говорим за отстъпление или отпадане на химиотерапията и лъчетерапията като част от лечението на болните със солидни тумори.

В последните години има много възможности за симптоматична, поддържаща терапия, която намалява страничните действия на химиотерапията и лъчетерапията. Но това, което в последните години отчитаме и от реалната клинична практика, е, че комуникацията с пациентите е от изключителна важност. Има немалък процент пациенти, които са настроени срещу химиотерапията, смятат, че ще имат много странични действия и, за съжаление, когато човек е вътрешно настроен за това, то наистина се случва.

Химиотерапията действително е лечение, което си има своите странични ефекти, но, от друга страна, ние, онколозите, разполагаме с достатъчно лекарства и възможности за преодоляване на тези ефекти. Когато те се коментират с пациента, той ще бъде подготвен за тях и ако при първата им поява уведоми лекуващия си лекар, ще могат много лесно да бъдат преодолени.

Има ли българският пациент достъп до друго иновативното лечение освен имунотерапията?

Като цяло лечението на пациентите със солидни тумори – било то имунотерапия, прицелна терапия, химиотерапия, включително и лъчетерапия, у нас е на много високо ниво. В никакъв случай не мога да кажа, че в тази сфера отстъпваме на останалите страни в Европа. В много държави достъпът до специалист отнема време и до първата среща с медицински онколог изминава от седмица до месец. В България процесът е значително улеснен, защото много по-бързо може да се осъществи тази връзка и лечението да стартира в по-ранен етап.

А какво представлява прицелната терапия?

Това е лекарствено лечение, което е насочено към определено изменение в клетките, към определена мутация. При белодробния карцином например има различни мутации и генни транслокации, които се изследват напълно безплатно у нас и това дава възможност на болните да провеждат лекарствена терапия с таблетна, а не с венозна форма, каквато е химиотерапията. Прицелно лечение има и при меланомния карцином, където отново се проверява наличието на определена мутация. Това е най-общо казано терапия, която е насочена към определени изменения в клетките на болния, които ние преди това сме изследвали и доказали.

Къде сме по заболеваемост спрямо другите страни?

За съжаление, сме в челните позиции. Проблемът е липсата на скрининг и ранна профилактика, в резултат на което много повече пациенти се диагностицират в напреднал стадий. Затова и смъртността е много по-висока.

Това може би отговаря и на въпроса къде сме по резултати от лечението, защото при късно поставяне на диагноза опциите като че ли не са много. Каква е скалата на преживяемост при онкоболните?

Най-важната скала за онкопациентите е общата преживяемост, особено когато става дума за пациенти в IV стадий на заболяването. Затова казвам, че най-важното нещо е дълга преживяемост с добро качество на живот.

Когато става дума за започване на лекарствено лечение е много важно да се определят целите – да се говори с пациента. Ако заболяването е ранно диагностицирано, целите на лечението са едни, ако е късно диагностицирано, целите са други и това трябва да бъде много добре дефинирано. Затова и успехът от едно лекарствено лечение при онкологичните заболявания категорично ще бъде много по-добър, ако бъдат диагностицирани в ранен етап.

Споменавате за много сериозни постижения в лечението на тумори на бъбрека, белия дроб, а при рака на гърдата има ли прогрес?

Там също има сериозни постижения с прицелната терапия, докато ролята на имунотерапията не е така категорична и изявена и определено не е подходяща за всички болни с това заболяване.

Кой вид онкологични заболявания доминират у нас?

Карциномът на гърдата и на белия дроб, а по смъртност белодробният карцином е първенец.

Прочетох, че Ваши пациенти участват в клинични изпитвания, разкажете повече за това.

Европейските и американските онкологични дружества препоръчват, ако има клинични изпитвания и има подходящ пациент, той да бъде включен в тях, защото на базата на клиничните изпитвания стигаме до нови молекули, които дават възможност за по-дълъг живот на болните. Клиничните изпитвания не бива да се бъркат с експерименти – говорим за международни проекти, които са минали много фази на проследяване, на изследване на токсичност, на доза, и реално представляват малката стъпка преди медикаментът да бъде официално одобрен от регулаторните органи. Те са много препоръчителни поради няколко причини:

Първо, има възможност за провеждане на много диагностични процедури в изключително кратък период.

Второ, болните имат възможност да получат достъп до нов медикамент, който всички направени до момента изследвания и проучвания показват, че носи категорична полза за пациента.

Важно е да отбележим, че тези молекули не се реимбурсират от НЗОК и са достъпни само в рамките на съответните клинични изпитвания. Те винаги представляват най-добрата опция за лечение за пациента, по време на клиничното изпитване той получава стандартното за Европа лечение, без нищо да му се отнема, но в допълнение може да получи лекарство, което се надяваме да засили ефекта от лечението и да го направи още по-категоричен.

Кой е основният фактор за успеха на терапията? Вероятно ще кажете ранната диагностика и все пак, на кои пациенти давате по-добра прогноза, ако са при еднакви условия?

Категорично ранното поставяне на диагнозата е най-важният фактор. Зависи, разбира се, и какво е онкологичното заболяване, в кой стадий е. За всяка локализация има прогностични маркери, които дават отражение както върху лечението, така и върху прогнозата на тези болни. Значение има и общото състояние на пациента, придружаващите заболявания, неговата вътрешна увереност и доверието му в специалиста.

Като говорите за вътрешна увереност изненадвали ли са Ви резултати при пациенти, които преминават през лечението успешно, благодарение на устойчивата си психика? Колко е силен психологическият момент?

Психологичният стимул е много важен, но не мога да кажа, че сме имали случаи, в които само силният дух е помогнал в лечението. Това е въпрос на комбинация от фактори например по отношение на справяне с токсичността – пациентът да не се откаже при нежелани лекарствени реакции, да е уверен, че трябва да продължи, че това е най-доброто, което може да направи в момента, а не да премине към нетрадиционни методи на лечение, както немалка част от хората се подвеждат. Психиката е важна част, но не е водеща.

Говорих преди време с Ваша колежка, която сподели, че между лекар и онкопациент се създава особена връзка. Дотам, че дори се съветва със специалиста, когато трябва да вземе потребителски кредит например. Създавате ли специални отношения с пациентите си?

Една част от пациентите ни наистина се лекуват с години – 5-7-10. Много често с тях се виждаме всеки месец, връзката става по-близка, но в никакъв случай не бива да се преминава границата. Не е професионално, крие рискове и за двете страни.

А защо една млада жена би избрала мрачна специалност като онкологията, д-р Петрова?

Защото възможността да помогнеш на хора, които са обезверени заради това заболяване, е много мотивираща.

Д-р Мила Петрова е ръководител на клиниката по Медицинска онкология в МБАЛ „Надежда“. Завършва медицина в София през 2008 г., като в хода на следването си преминава обучение в Германия в клиника по хематология и онкология, откъде идва и интересът ѝ към специалността. От 2009 г. започва работа в Клиниката по хематология и онкология на ВМА, като през 2010 г. стартира и специализацията ѝ по Медицинска онкология. През 2016 г. придобива специалност „Медицинска онкология“, а през 2019 г. защитава и докторска дисертация.
От 2012 г. до 2019 г. е представител за България на младите онколози към ESMO, а от 2019 г. е председател на Българската асоциация по медицинска онкология и член на ESMO Membership Committee. През 2020 г. тя е една от петнадесетте избрани от общо над 200 медицински онколози от цяла Европа за Leadership Generation Program към ESMO (Европейската асоциация по медицинска онкология), където продължава своето професионално развитие.
Д-р Мила Петрова има редица участия в национални и международни конгреси и семинари и е автор на множество научни публикации в областта на медицинската онкология.