Д-р Александър Колевски: Изписването на антибиотици ''за всеки случай'' не е опция

Антибиотичната резистентност се появява там, където антибиотиците са безсилни да унищожат бактериите, причинили инфекция. А не могат да ги унищожат, защото микроорганизмите са си изградили защита срещу тях. Това се случва, когато тези медикаменти се изписват безконтролно, казва д-р Александър Колевски, началник на Централна лаборатория по микробиология в УМБАЛ „Александровска“. Той знае и как може този процес да бъде забавен, поне докато науката създаде ново поколение антибиотици.

Д-р Колевски, прочетох, че лабораторията Ви ще участва в световно проучване на антибиотичната резистентност? За какво става дума?

Това е SMART STUDY на MSD - за бактериалната резистентност в цял свят. Проблемът е много голям. В един момент ще останем без антибиотици, с които да лекуваме бактериалните инфекции. Има проучване на СЗО, в което се посочва, че към 2050 г. 10 млн. души годишно ще загиват от полирезистентни бактерии. SMART STUDY изследва нивата на резистентност в различните страни по света. Нашата лаборатория е единствената в България, която е поканена да участва в това изследване. То стартира тази година и нашето участие е да съдействаме за установяване нивата на резистентност на бактериите у нас.

Какво е нивото на антибиотичната резистентност у нас?

Нивата са много високи по принцип. Човешкият фактор е основното, върху което трябва да се фокусираме, когато говорим за антибиотична резистентност, защото бактериите изграждат резистентност, за да се защитят от антибиотиците. Ние, лекарите, подходихме твърде арогантно към това, че имаме препарат, с който да лекуваме бактериални инфекции, но никой, в продължение на години, не съобрази, че бактериите много бързо се размножават и много бързо изграждат механизми за защита. Това беше доста високомерно пренебрегвано в продължение на години. В началото на 90- те започна да се говори за този проблем, защото бактериите са способни да изградят резистентност в рамките на една година към съответен антибиотик, а за производството на един антибиотик са необходими средно между 8 и 15 години.

Безконтролната употреба, неправилната употреба на антибитици, в неправилен дозов режим - всичко това води до изграждане на резистентност от бактериите и към момента в България съществуват полирезистентни щамове, включително изолирани от нашата лаборатория. Вероятно има изолирани и в „Пирогов“ и във всички големи болници. Това са бактерии, за които няма действащ антибиотик. Всичко това е следствие на безконтролната употреба на антибиотици. Аз лично, работя за това антибиотиците да бъдат изведени като стратегически медикамент, подобно на лекарствата за онкоболни, да има определени, много строги правила за изписването и употребата им, вкл. от общопрактикуващи и болнични лекари. Употребата и продажбата на антибиотици трябва да бъде абсолютно ограничена.

Ще срещнете отпор сред колегите си.

Възможно е, но има доста хора, които мислят като мен и ако не гледаме в бъдещето към 2050 г. 10 млн. души по света ще загиват от полирезистентни щамове.

В моя опит на родител съм имала 2 или 3 случая, в които детето ми е било насочено за микробиологично изследване и антибиограма. Защо това се случва толкова рядко, скъпоструващо ли е, ограничения в броя на направленията ли има или подобно изследване става твърде бавно?

Част от проблема е в поставянето на микробиологичната диагноза. Ние работим с бактерии, които са живи организми. Забавянето на микробиологичната диагноза принуждава колегите да изписват най-често широкоспектърен антибиотик, който да покрие възможно най-голяма група от бактерии. Но това беше недостатък на микробиологичната диагностика. В момента в нашата лаборатория разполагаме с апаратура, която съкращава изследването в пъти. Тоест, ако пациентът е дал материал днес да получи днес отговор от микробиолога. Съществува такава апаратура. Ние трябва да работим за съкращаването на микробиологичната диагноза, за това да не се изписва антибиотик без консултация с микробиолог, защото той е най-добре запознат с действието на антибиотиците.

Моите уважения към всички колеги, но микробиолизите знаят най-добре кой антибиотик на кой микроорганизъм действа. В крайна сметка опираме до това – ние, микробиолозите нашата работа сме си я свършили, даваме отговор най-много в рамките на 48 часа, оттам насетне клиницистът, общопрактикуващият лекар, трябва да се съобрази с нашите препоръки за терапия и със съответната антибиограма, изписана на болния. Това е изключително важно днес.

Няма ли да е по-сигурно, ако това се регламентира?

Да, би трябвало да бъде регламентирано, за да бъде създаден абсолютно строг ред за изписване на антибиотици. Да не може без микробиологично изследване и без антибиограма да се изписва какъвто и да е антибиотик. Да се извадят антибиотици, които ние наричаме „стратегически“ в една зелена листа, в която да има абсолютни правила за различните класове, групи антибиотици и за включването на стратегическите антибиотици, които, като най-нова генерация, са последен избор.

Колко са тези стратегически антибиотици?

Стратегическите антибиотици са ограничен брой. Те трябва да се използват само когато няма друга алтернатива за терапия, а не който когато реши. Трябва да се назначават след консилиум, след решение на ниво микробиолог, медицински директор на болница.

Защо това все още не е направено?

Доста хора работят в тази посока, но проблемът все още се подценява. Така ще бъде до следващата пандемия. COVID пандемията не е приключила, няма и да приключи скоро, но следващата ще е доста по-страшна, защото няма да имаме средства, с които да повлияем на баткериите. Нещата отиват в такъв порядък, че с всяка година в Европа се качва процентът на резистентните бактерии.

За колко време се изгражда резистентност?

Възможно е и за една година, и за една седмица. Върху човешкото тяло живеят бактерии, които имат 150 пъти повече генетичен материал от самия човек. Като нормални обитатели. Така че сметнете с колко бактерии контактуваме и колко бързо тези бактерии могат да развият резистентост към антибиотиците.

Ако даден антибиотик започне да се използва масово – до година, 2, 3 или 5 може да се изгради резистентност към него. А ако е въведен разрешителен режим за антибиотиците, в който микробиологът казва „този антибиотик ще се изписва за този микроорганизъм“, това ще се забави във времето. Резистентността към антибиотиците е започнала с прилагането на първата доза пеницилин, защото бактериите трябва да се защитят и изграждат свой механизъм. Забавяйки този процес във времето, ние ще дадем шанс на фармацевтичната промишленост да създаде нови класове антибиотици, с които да можем на повлияем на микроорганизмите, които вече са изградили тази резистентност.

Не е ли назрял моментът за въвеждането на друг вид медикаменти? Моноклоналните антитела например нашумяха покрай пандемията.

До момента няма алтернатива на антибиотичната терапия, която да е толкова успешна, колкото нея. И тъй като антибиотиците са медикаменти с предизвестен край, ясно е, че в един момент ще спрат да действат на бактериите. Ако се погледне картата на Европа най-зле по отношение на резистентността са Испания, Италия, Гърция, България, Сърбия, Средиземноморския регион. Най-добре са Швеция, Норвегия и т.н. При тях много строго е регламентирано изписването на антибиотици, изписват се само определени антибиотици. Другите не се пипат. У нас, в Гърция, Турция и т.н. - нещата никак не са добри. И това ще се превърне в световен проблем, защото ние непрекъснато пътуваме и пътуваме с бактериите си.

Предвид страните, които посочихте с най-високи нива на резистентност, възможно ли е за някои от тях това е едно от обясненията за високата смъртност от коронавирус?

COVID е съвсем различна тема. Не би трябвало да се изписват антибиотици за лечението му, защото това е вирусна инфекция, те не се лекуват с антибиотици. Те може да бъдат предписани, само когато има насложена бактериална инфекция, а това се случва в 14% от случаите.

Единственият антибиотик, който заради механизма си на действие, противовъзпалителния си ефект и стимулирането на продукцията на интерлевкини, е подходящ е азитромицинът. Той е единственият антибиотик, който би могъл да бъде приложен при лечение на COVID. Всичко останало за мен е необосновано. Говоря за масовия случай, не за хората, които са при нас, на болнично лечение. За домашно лечение аз не съм изписал антибиотик на нито един пациент, който съм лекувал. Естествено, всеки ден се следи симптоматиката, рентгеновите снимки и ако има данни за наслагване на бактериална инфекция се обсъжда дали трябва да влезе в болница. Поне така действаме ние, но дали навсякъде е така не мога да кажа.

Телефонната медицина не е ли част от този проблем? Тя стана особено популярна в условията на пандемия?

Дистанционното лечение се прилага в условията на масово заразяване. Лекар като мен, на когото 100-ина пациенти са се обадили, как може да посети всички? Още повече, че съм зает в болницата като координатор на COVID. За преценка на специалиста се гледат изследвания, рентгенови снимки, болният си следи състоянието, изпращат се температурни криви. За амбулаторно болните е лесно, за другите не е. Тези, които постъпват в болница, са подценили заболяването. Въпреки че има надеждна защита каквато е ваксинацията. Покрай COVID-19 се употребиха огромни количества антибиотици.

Вероятно върху лекарите има натиск и от пациентите, които са прочели някъде нещо?

Да, но те четат в интернет, не са компетентни. Лекарят е компетентният човек, дори на пациента да не му харесва. Ако например има микробиологично изследване, което не открива патогени в гърления секрет, инфекцията е вирусна, защо трябва да се изписва антибиотик? Компетентният специалист би трябвало да знае тези неща и да устои на натиска. Защото „дай да ти изпиша един антибиотик за всеки случай“ не е опция.

Влияе ли средата за изграждане на антибиотична резистентност?

Не, единствените фактори, които имат значение са неправилната употреба на антибиотик – в неправилен режим или неправилен антибиотик.

Неправилен дозов режим какво означава?

Не в достатъчната доза или не в достатъчен срок. Но има и друга опция, ако пациентът реши да спре приема, защото се чувства по-добре, или например каже „не мога да пия антибиотик 14 дни, защото съм на сватба“ и т. н. Всичко опира до това хората да имат доверие към институцията „лекар“, иначе няма как да станат нещата. Мога да ви кажа, че във всички цивилизовани държави пациентът не знае какво му е изписано, дава му се баркод, отива в аптеката, там му се дава пликче и дори не му се обяснява.

Това у нас нали се сещате какви конспиративни теории може да произведе?

Става дума за организация и медицина. Недоверието в лекаря може да се премахне по този начин - пациентът да няма досег до нещата, които му се изписват. Иначе веднага ще отиде при друг лекар и ще каже „абе това правилно ли е“ или ще отиде при десет лекари, докато някой не му каже това, което иска да чуе.

Все пак няма нищо лошо във второто мнение от време на време.

Чудесно, но ако второто мнение не Ви хареса и искате трето, пето, шесто, седмо? И най-накрая се вземе решение, което в 99% от случаите е погрешно?

Според мен най-сигурният начин един човек да се лекува отговорно са доказателствата – когато има резултат от микробиологично изследване, антибиограма, едва ли ще оспори терапията, която му е назначена.

Да, чудесно, но той може да си види антибиограмата и въпреки това да каже „ама защо този антибиотик, а не оня“ – и влизаме в обяснителен режим. Микробиологът е преценил, че това е подходящият антибиотик. Човек не отива на лекар, за да има мнение, а за да го излекуват. Ако иска да изказва мнение, може да влезе във фейсбук. Човек си купува хляб без да изказва мнение - плаща го и го взема. Не може да има мнение за терапията си, защото не е компетентен. Медицината е едно от нещата, за които обикновните хора си мислят, че са компетентни, но не са.

Много хора мислят така и за журналистиката.

Разбирам Ви много добре.